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新界元朗屏山唐人新村240號金蘭觀收
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姓名 : ______________________(先生/女士/小姐)           電話: ____________________

通訊地址 : _____________________________________________________________________________

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註: 以上資料用作寄奉收據之用

如選用銀行存款,可將存款紀錄單拍照,連同以上資料 (亦可寫在存款紀錄單上),
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